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著作物利用に関するお申込みフォーム

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必須は入力必須項目です。必ずご入力ください。

最初に利用対象をお選びください必須 (a)雑誌表紙・記事利用 (b)書籍表紙・本文利用

※雑誌・書籍ともに、表紙は利用料金がかかりません。

※お申込みで料金はかかりません。使用時のみ発生します（一部例外あり）。

(1)-a［雑誌表紙・記事利用をお選びの方へ］利用元についてご記入ください。同じ雑誌から複数件お申し込みのときは、2件目以降を画面一番下の備考欄にご記入ください。
利用したい雑誌必須
「その他」をお選びの場合雑誌名
月号必須週刊誌は○月○日号まで記入	年号
利用箇所必須	表紙記事ページ
記事タイトル必須

(1)-b［書籍表紙・本文利用をお選びの方へ］利用元についてご記入ください。同じ雑誌から複数件お申し込みのときは、2件目以降を画面一番下の備考欄にご記入ください。
利用したい書籍の種類必須	四六判新書文庫その他
利用したい書籍のタイトル必須
著者名必須
利用箇所必須	表紙本文ページ

(2)利用先についてご記入ください。
社名必須	例：株式会社光文社
媒体名必須	例：女性自身(紙、誌、番組やサイト名)
リリース予定日必須紙媒体は発売日(時分は0を入力)、電波媒体は放送時間、web媒体は公開期間	開始年月日時分
リリース予定日必須紙媒体は発売日(時分は0を入力)、電波媒体は放送時間、web媒体は公開期間	終了年月日時分
企画内容必須全角200文字以内簡単で結構です	※全角
利用目的必須全角1000文字以内簡単で結構です	※全角

(4)利用料請求先についてご記入ください。請求書送付先が上記と同じ場合は担当者名記載の有無のみお選びください
請求書へ記載の宛名
送付先	郵便番号	－ ※半角数字
	都道府県
	市区町村・番地	※全角
連絡先	電話番号	※半角数字のみ（ハイフン不要）
	携帯番号	※半角数字のみ（ハイフン不要）
	FAX番号	※半角数字のみ（ハイフン不要）
	メールアドレス	※半角英数字
	メールアドレス（確認用）	※半角英数字
送付先担当者名	漢字	姓名 ※全角
送付先担当者名	フリガナ	セイメイ ※全角カタカナ
担当者記載の有無必須		請求書原紙宛名に担当者名を記載する記載しない雑誌・書籍ともに、表紙は利用料金がかかりません。請求書の発行はありませんが、仕様のため、いずれかをクリックしてください。

備考
全角200文字以内

※全角

株式会社光文社